Ахиллово сухожилие является самым большим и прочным сухожилием в организме человека. В его формировании участвует камбаловидная и икроножная мышцы голени, а зоной прикрепления является бугор пяточной кости. В области прикрепления Ахиллова сухожилия располагается ретрокальканеальная (между передним краем сухожилия и пяточной костью) и подкожная бурсы. Паратенон, окружающая сухожилие соединительная ткань, обеспечивает свободное перемещение сухожилия относительно окружающих его мягких тканей при сгибании и разгибании стопы. Кровоснабжение сухожилия происходит из трех источников: паратенона, мышечно-сухожильного соединения и пяточной кости – тендогенное соединение. Существует разногласие мнений о распределении кровеносных сосудов. Современные лазерные доплеровские исследования показывают равномерное их распределение, которое может варьироваться в зависимости от возраста, пола и условий нагрузки. В то же время, исследования на трупном материале показывают низкую плотность кровеносных сосудов в средней части, подтверждая первоначальную теорию гипососудистой зоны «водораздела». Иннервация сухожилия происходит от прикрепляющихся мышц и нижележащих подкожных нервов, в частности, от сурального нерва.
Гистологически 90-95 % клеточных элементов Ахиллова сухожилия состоят из теноцитов и тенобластов. Коллаген составляет приблизительно 70 % сухой массы, из которых 95 % составляет коллаген первого типа с небольшим количеством эластина. В разорванном сухожилии теноциты продуцируют большую долю коллагена третьего типа по сравнению с теноцитами здорового конца. Коллаген третьего типа менее устойчив к растяжению и, следовательно, делает его более подверженным к разрывам.
Ахиллово сухожилие обладает хорошими механическими свойствами для передачи силы от мышцы к кости за счет наличия актина и миозина в теноцитах. Оно жесткое, но эластичное, имеет высокую прочность на разрыв и способность растягиваться до 4 % от первоначальной длины, тем самым адаптируясь к большинству физиологических нагрузок. Однако, если приложенная сила приводит к деформации более 4 % его нормальной длины, сухожилие начинает повреждаться, а при растяжении свыше 8 % — разрываться.
Среди патологических состояний области Ахиллова сухожилия наиболее часто в клинической практике встречаются тендинит (ахиллодиния), разрывы Ахиллова сухожилия и деформация Хаглунда, описанная в разделе заболеваний стопы.
Тендинит Ахиллова сухожилия (ахиллодиния). Заболевание характеризуется воспалением ткани Ахиллова сухожилия и окружающих его мягких тканей. Встречается у спортсменов, особенно мужчин среднего возраста, но иногда имеет место и людей ведущих малоподвижный образ жизни. Хроническая тендинопатия чаще является результатом повторяющихся травм и чрезмерных нагрузок, что объясняет десятикратное увеличение травм Ахиллова сухожилия у бегунов по сравнению с контрольной группой соответствующего возраста. Однако, результаты исследований других авторов отрицают у 30 % пациентов с тендинопатией активную физическую деятельность. Эти данные свидетельствуют о наличии других этиологических факторов, наиболее вероятно связанных с метаболическим или сосудистым дисбалансом, влияющих на развитие этих состояний.
Ахиллесовую тендинопатию разделяют на заболевание средней части сухожилия и инсерционной части. В острой фазе тендопатия характеризуется воспалительной клеточной реакцией в сухожилии с нарушением кровообращения и отеком, которая может прогрессировать до фибринозного экссудата и спаек при переходе в хроническое состояние. Главным симптомом является боль, часто возникающая в начале тренировки и вскоре после ее завершения. При клиническом обследовании боль, в большинстве случаев, определяется на 2–6 см выше места инсерции сухожилия. Диагноз устанавливают клинически, крайне редко используют дополнительные методы исследования такие, как УЗИ и МРТ.
Консервативное лечение является основным в купировании Ахиллесовой тендинопатии. Используют системные и местные НПВС, физиотерапию, ударно-волновую терапию, ЛФК и вносят временные коррекции в режим активности больных. В область Ахиллова сухожилия не следует вводить глюкокортикостероиды. Известно много случаев последующих разрывов сухожилия, которые трактуют, как следствие местно-дистрофического эффекта гормональных препаратов.
Разрыв Ахиллова сухожилия. Общеизвестна высокая распространенность разрывов Ахиллова сухожилия, достигающая 18 человек на 100 000 населения. Проблема данной патологии состоит в том, что в 20-30 % случаев ее не диагностируют из-за незначительной выраженности боли или по причине некачественного осмотра. Наряду с этим, повреждения Ахиллова сухожилия перешедшие в разряд застарелых уже требуют специальных методик хирургического лечения, причем сроки реабилитации выше, а отдаленные функциональные результаты ниже, по сравнению со свежими разрывами.
Повреждения часто встречаются у мужчин в возрасте 30-50 лет, увлекающихся физкультурой (спортсмен выходного дня), но имеют место и у профессиональных спортсменов. В 44-83 % случаев разрывы самопроизвольные, происходят без прямой травмы. Чередование видов спорта с периодами бездействия может привести и к кумулятивной микротравме, которая, хотя и ниже порога полного разрыва, но иногда сопровождается вторичными внутрисухожильными дегенеративными изменениями. К разрыву предрасполагают постоянный пероральный прием кортикостероидов и использование флуорохинолона. Разрыв Ахиллова сухожилия чаще всего происходит в средней части сухожилия, а именно на 2-6 см выше места его прикрепления к пяточной кости.
Анамнез травмы пациенты описывают, как внезапное появление боли и ощущение, как будто их ударили по задней части голени. Иногда бывает слышен щелчок. Имеются боли по задней поверхности н/3 голени и затруднена ходьба. При осмотре определяется диффузный отек и подкожные кровоизляния в области Ахиллова сухожилия. В ряде случаев пальпируется западение мягких тканей — дефект. У пациента сохраняется сгибание стопы, но сила совершения данного движения снижена.
В клинической практике для установления диагноза в первую очередь используют тест Томпсона. Для его выполнения просят пациента стать в кресло на колени, при этом стопы должны свисать с края кресла. Осматривающий сжимает икроножную мышцу и перемещает ее в проксимальном направлении, что в норме вызывает сгибание стопы, а при разрыве Ахиллова сухожилия данное движение отсутствует или незначительное по амплитуде.
Диагностическую ценность также имеют тест Матлеса, тест со сгибанием в коленном суставе и др. Тест Матлеса заключается в измерении пассивного разгибания стопы в положении покоя. На стороне повреждения величина разгибания больше, чем на контерлатеральной стороне. Тест со сгибанием в коленном суставе выполняется в положении лежа на спине, при этом больного просят согнуть голень до угла 90°. В момент совершения данного движения смотрят за положением стопы, в случае разрыва сухожилия стопа переходит в нейтральное положение или в положение разгибания.
Для подтверждения клинического диагноза наиболее часто используют УЗИ, а ряде случаев и МРТ.
Хирургическое вмешательство является основным методом лечения разрывов Ахиллова сухожилия. В свежем случае и в ряде застарелых повреждений выполняется сухожильный шов конец в конец с использованием различных доступов и методик шва. При отрыве сухожилия в зоне инсерции к бугру пяточной кости производят чрескостный шов.
В послеоперационном периоде нижнюю конечность фиксируют жесткой повязкой от пальцев до в/3-с/3 бедра в положении сгибания стопы 40° и сгибания голени — 40°. Через 4 недели после операции устраняют иммобилизацию коленного сустава и продолжают фиксацию стопы в течение еще 2-4 недель. Дозированную нагрузку на конечность разрешают через 7-9 недель после операции с доведением ее до полной в течение последующих 2 недель. Варианты ведения больных в послеоперационном периоде могут отличаться в зависимости от конкретной клинической ситуации и тенденций различных клиник.
Застарелые повреждения Ахиллова сухожилия требуют, в ряде случаев, выполнения пластических операций из-за невозможности сопоставления концов сухожилия, что обусловлено ретракцией трехглавой мышцы голени. Известно большое количество хирургических методик, среди них наибольшее распространение получили: пластика по Чернавскому с применением ротационного лоскута и Teuffer с использование сухожилия короткой малоберцовой мышцы.
