Переломы пяточной кости
Переломы таранной кости
Переломы костей среднего отдела стопы
Переломы плюсневых костей и фаланг пальцев
Стопа состоит из 28 костей и 57 сочленений. Ее переломы достигают 10 % случаев среди всех переломов опорно-двигательного аппарата.
Стопу условно разделяют на три отдела: задний (таранная и пяточная кости), средний (ладьевидная кость, кубовидная кость и клиновидные кости) и передний (плюсневые кости и фаланги пальцев).
В стопе есть две дуги: продольная (средний отдел) и поперечная (передний отдел).
В норме вес тела равномерно распределяется на передний отдел и пяточную область. На головки плюсневых костей вес тела распределяется неравномерно, первая несет нагрузку вдвое большую, чем остальные четыре.
Максимальная нагрузка на стопу приходится в фазе отталкивания при ходьбе и беге.
Переломы пяточной кости достигают 60 % случаев среди всех переломов костей стопы. В 25 % случаев данные переломы являются элементом каскадного повреждения костей скелета. В 10 % случаев переломы пяточной кости являются открытыми и в 7 % случаев — двухсторонними.
Пяточную кость анатомически разделяют на переднюю часть (тело) и заднюю частью (пяточный бугор). От основания бугра отходят медиальный и латеральный отростки к которым прикрепляется подошвенная фасция. Ахиллово сухожилие прикрепляется к задней части бугра. Главным сочленением пяточной кости является сустав, который она образует с таранной костью — подтаранный сустав. Есть три суставные поверхности пяточной кости (передняя, средняя и задняя) которые противолежат соответствующим суставным поверхностям таранной кости, среди которых наибольшую площадь хрящевого покрытия имеет задняя суставная фасетка. Sustentaculum talus представляет собой медиальный отросток пяточной кости, поддерживающий переднюю и среднюю суставные поверхности таранной кости.
Переломы пяточной кости возникают в результате падений с высоты, ДТП и спортивных травм. Пациенты жалуются на боль, отек, экхимоз в пяточной области и невозможность опоры на нижнюю конечность из-за боли. Но, иногда пациенты не предъявляют жалобы на значительную боль в пяточной области и могут ходить. При переломах со значительным смещение увеличивается поперечный размер заднего отдела стопы и происходит уплощение продольного свода.
Диагностировать перелом пяточной кости обычно позволяют рентгенограммы, выполненные в боковой, переднезадней проекциях и в проекции Харриса (Harris). По снимку в боковой проекции, как правило, определяют линии перелома и можно рассчитать углы Белера (Bohler’s) и Гиссана (Gissane’s), отражающие степень депрессии фрагментов задней суставной фасетки пяточной кости.
Рентгенограмма в передне-задней проекции дает возможность оценить область пяточно-кубовидного сустава. Проекцию по Харрису производят при тыльном сгибании стопы, луч направляют под косым углом к пяточной области. Данная проекция позволяет определить степень варуса пяточной кости, увеличение ее поперечных размеров и уменьшение длины, а также степень выстояния латеральной стенки пяточной кости. При затруднениях в интерпретации величины смещения костных фрагментов пяточной кости и оценки конгруэнтности подтаранного сустава выполняют дополнительную проекцию по Бродену (Broden). Производят ее в положении внутренней ротации стопы величиной 30° с различным углом сгибания — 40°, 30°, 20° и 10°. В настоящее время, рутинной процедурой при переломах пяточной кости является компьютерная томография. С ее помощью детализируют линии перелома пяточной кости, величину и направление смещения костных фрагментов.
Переломы пяточной кости бывают внесуставными (25 %) и внутрисуставными (75 %). К внесуставным переломом относятся: перелом переднего отростка пяточной кости (форсированная флексия и инверсия или форсированная аддукция), отрывные переломы бугра пяточной кости и перелом sustentaculum tali (осевая нагрузка с чрезмерной инверсией стопы).
При внутрисуставных переломах пяточной кости линия перелома проходит через заднюю суставную фасетку, что обусловлено траекторией давления на нее таранной кости и первично формируется два костных фрагмента передне-медиальный и задне-латеральный. Продолжающаяся осевая нагрузка приводит к возникновению вторичных линий перелома пяточной кости с формированием минимум шести костных фрагментов (эффект кулона).
компрессионных переломов пяточной кости
Для разграничения вариантов внутрисуставных переломов пяточной кости широко применяют классификацию P. Essex-Lopresti. Согласно ей бывают языкообразные переломы, депрессионные переломы и их комбинации. Классификация R. Sanders, основанная на данных компьютерной томографии, позволяет градуировать по степени тяжести варианты перелома задней суставной фасетки пяточной кости.
Все пациенты с внутрисуставными переломами пяточной кости нуждаются в консультации травматолога на предмет специализированного лечения. Вариант лечение зависит от степени смещения костных фрагментов. Переломы без смещения лечат консервативно с использованием жестких (гипсовых, полимерных) повязок и исключением опорной нагрузки на 10-12 недель с момента травмы. Показаниями к хирургическому лечению являются: смещение фрагментов задней суставной фасетки пяточной кости более 2 мм, грубая варусная или вальгусная деформация, угол Белера менее 15°. Наряду с этим, учитывают сопутствующие соматические заболевания (сахарный диабет, атеросклероз и др.), возраст пациента и вредные привычки. Хирургическое лечение, в большинстве случаев, заключается в открытой репозиции костных фрагментов пяточной кости с элевацией фрагментов ее задней суставной фасетки и фиксации пластиной.
Переломы таранной кости встречаются до 5-7 % случаев среди всех переломов костей стопы и в 50 % случаев сочетаются с другими повреждениями опорно-двигательного аппарата. В 15-20 % данные переломы бывают открытыми.
Таранная кость имеет ряд анатомических особенностей. Она участвует в формировании трех суставов, а именно голеностопного, подтаранного и таранно-ладьевидного суставов. На таранной кости отсутствуют зоны прикрепления (инсерции) мышц, а 60 % ее площади покрыто хрящом. Основное кровоснабжение происходит за счет a. tibialis posterior (дельтовидные ветви и артерии тарзального канала), которая обеспечивает питание 2/3 тела таранной кости, ее медиальной части. Головка и шейка таранной кости, а также 1/3 наружной части тела таранной кости кровоснабжаются, преимущественно, за счет ветвей a. dorsalis pedis и a. peroneal perforating. В связи с перечисленным выше, риск аваскуляного некроза таранной кости после ее переломов очень высокий.
Переломы таранной кости возникают в результате ДТП, падений с высоты и спортивных травм. Механогенез повреждений заключается в форсированном разгибании стопы с осевой нагрузкой, что приводит к упору шейки таранной кости в передний край большеберцовой кости, дальнейшая ротация сопровождается задне-медиальным вывихом тела таранной кости. Наряду с этим, форсированная флексия стопы с ротацией также может приводить к переломам таранной кости.
Локальный статус при переломах таранной кости сопоставим с таковым при переломах других локализаций. Рентгенографическое исследование включает стандартные проекции (передне-задняя и боковая), а также специальные проекции (Канале, Бродена). Проекция Канале (Canale) выполняется в положении пронации стопы величиной 15° с направлением луча под углом 75° к подошвенной поверхности стопы. При этом хорошо визуализируется шейка и латеральный отросток таранной кости.
Согласно анатомической классификации, переломы таранной кости градуируют на переломы головки, шейки и тела таранной кости. На долю переломов шейки приходится 50 % случаев всех повреждений таранной кости. Hawkins описал классификацию, основанную на варианте дислокации тела таранной кости, которая также предусматривает вероятность развития асептического некроза. Переломы первого типа не сопровождаются смещением. Переломы второго типа сопровождаются смещением и подвывихом в подтаранного сустава. Переломы третьего типа характеризуются смещением с вывихом таранной кости в подтаранном и голеностопном суставах. Canale дополнил данную классификацию четвертым типом перелома, который отличается от третьего типа, наличием вывиха головки таранной кости. При первом типе перелома риск развития асептического некроза таранной кости составляет от 0 до 13 %, втором типе — от 20 до 50 %, третьем типе — от 70 до 100 % и четвертом типе — 100 %.
Консервативному лечению подлежат переломы без смещения и повреждения Hawkins первого типа, а также второго типа, исключительно при анатомической репозиции. Конечность иммобилизируют жесткой повязкой «Сапожок» из гипса или полимера на протяжении не менее 2 месяцев. Осевая нагрузка на конечность не ранее 3 месяцев с момента повреждения после выполнения рентгенографического или КТ контроля.
Хирургическое вмешательство выполняется при переломах со смещением, невправимых вывихах, всех переломо-вывихах, открытых повреждениях, закрытых переломах с риском повреждения мягких тканей изнутри и угрозе развития компартмент-синдрома. Результаты лечения в значительной степени зависят от сроков проведения хирургического вмешательства. Варианты операций варьируют от закрытой репозиции и малоинвазивной фиксации до открытой репозиции и фиксации винтами или пластинами.