Повреждения голеностопного сустава

Переломы лодыжек

Переломы Пилона

Повреждения связок голеностопного сустава

Вывих сухожилий малоберцовых мышц

Повреждения голеностопного сустава достигают 12 % случаев среди повреждений других локализаций и на их долю приходится 30 % всех спортивных травм. Повреждения связок встречаются в 5 раз чаще, чем переломы. Доскональное знание анатомии, биомеханики, механизмов возникновения пере­ломов и специфики повреждения мягких тканей иг­рает важную роль в диагностике и лечении пациентов.

Переломы области голеностопного сус­тава разделяют на вызванные ротирующим воздей­ствием и связанные с осевой нагрузкой. Ротация приводит к переломам лодыжек, а также к повреждени­ям связок. Осевые нагрузки приводят к переломам плато большеберцовой кости (перелом Пилона).

Переломы лодыжек. Перелом в голеностопном суставе, представляющий собой перелом латеральной и медиальной лодыжек, называется двухлодыжечным переломом. Если в про­цесс вовлечен задний край дистального метаэпифиза большеберцовой кости, перелом называ­ется трехлодыжечным.

Главными стабилизатора­ми голеностопного сустава являются не латеральные элементы, как полагал Вебер, а медиальные структу­ры (медиальная лодыжка, дельтовидная связка). При ротационных травмах голеностоп­ного сустава обязательно необходимо обращать внимание на медиальную лодыжку. Бо­лезненность, отек или подкожное кровоизлияние в этой области указы­вают на возможность травмы медиальных структур — перелом медиальной лодыжки или разрыв дельтовид­ной связки.

Основополагающим в тактике лечения переломов лодыжек является стабильность повреждения, а также величина смещения костных фрагментов в случаях нестабильных повреждений. Стабильные травмы подлежат консервативному лечению, тогда как при нестабильных травмах в подавляющем большинстве случаев показано хирургическое вмешательство. Многочисленные исследования демонстрируют хорошие отдаленные результаты лечения изолированных переломов малоберцовой кости закрытыми методами. Наряду с этим, консервативное лечение при двухлодыжечных переломах может приводить только в 65 % случаев к удовлетворительным результатам против 90 % случаев, когда проводится оперативное лечение.
Переломы, остающиеся без анатомической репозиции, часто заканчиваются развитием посттравма­тического деформирующего артроза. Боль при ходьбе, стартовые боли, отек мягких тканей и существенное ограничение движений в голеностопном суставе в отдаленном сроке после перелома лодыжек, с тенденцией к ухудшению, клинически свидетельствуют об развитии данного заболевания.

Переломы Пилона. Внутрисуставные переломы дистального отдела большеберцовой кости называются переломами Пилона, встречаются в 1-10 % случаев среди всех переломов нижней ко­нечности. В большинстве случаев механизм развития таких переломов заключается в высокоэнергетической осе­вой компрессии (падение с высоты, ДТП). Большеберцовая кость вдав­ливается в таранную кость и возникает внутрисуставной оскольчатый перелом дистального ее отдела.
Паттерны перелома зависят от положения стопы в момент осевого удара. Если стопа пребывает в положении тыльного сгиба­нии, то превалирует повреждение переднего края дистального метаэпифиза большеберцовой кости. Если же стопа находит­ся в положении подошвенного сгибания, то страдает преимущественно задний край большеберцовой кости.

При переломах Пилона во всех случаях необходимо выполнять компьютерную томографию (КТ) для детализации характера перелома, направления и величины смещения костных фрагментов.

Тактика лечения таких переломов, в большинстве случаев, хирургическая и бывает как одноэтапная, так и двухэтапная, в зависимости от состояния мягких тканей. При выраженном отеке, наличии эпидермальных пузырей или повреждений кожи первым этапом производят закрытую репозицию и временную стабилизацию аппаратом внешней фиксации (АВФ). При восстановлении мягких тканей выполняют открытую репозицию и накостную фиксацию. Все внутрисуставные переломы подлежат анатомической репозиции.

Повреждения связок голеностопного сустава.На долю растяжений приходится 75 % всех травм голеностопного сустава. По­давляющее большинство таких повреждений составляют ра­стяжения латеральных связок, за ними следуют связ­ки межберцового синдесмоза и медиальные связки. Растяжения возникают при форсированной инверсии или эверсии стопы в сочетании с подошвенным сгибанием (подворот стопы кнутри или кнаружи). На долю инверсионных нагрузок приходится 85 % всех растяжений связок голеностопного сус­тава — повреждения латеральной группы.

Классификация повреждений связок голеностопного сустава:
Первая степень (повреждение связки без разрыва) — мини­мальная боль при ходьбе, незначительный отек, легкая болезненность в области повре­жденной связки; при тестировании нагрузкой — па­тологической подвижности и боли нет.
Вторая степень (частичный разрыв связки) — боль при опорной нагрузке и ходьбе, средний отек, подкожное кровоизлияние и болезнен­ность; боль при нормальной подвижности и легкая нестабильность; при тестирова­нии нагрузкой — боль от умеренной до сильной.
Третья степень (полный разрыв связки) — паци­ент не выдерживает опорную нагруз­ку и не может ходить, припухлость яйцевидной формы, об­разующаяся в пределах 2 часов после травмы; положительный нагрузочный тест.

В 6-22 % случаев растяже­ния связок голеностопного сустава сочетаются с остеохондральными повреждениями блока таран­ной кости, которые при первичном осмот­ре часто не замечают. Эту травму следует заподозрить при наличии болезненности в проекции суставной щели голеностопного сустава при подошвенном сги­бании стопы. Остеохондральное повреждение также необходимо предполагать при наличии боли в голеностопном суставе спустя 6 недель после растяжения связок.
Нередко, после разрыва латеральных связок развивается хроническая посттравматическая передне-латеральная нестабильность голеностопного сустава, проявляющаяся чувством неустойчивости при ходьбе, болью и отеком мягких тканей в области наружной лодыжки.

Вывих сухожилий малоберцовых мышц. Сухожилия длинной и короткой малоберцовых мышц проходят вдоль задней поверхности нижней трети ма­лоберцовой кости и прикрепляются к основаниям первой и пятой плюсневых костей соответственно. Эти мышцы обеспечивают эверсию и подошвенное сгибание стопы. Сухожилия позиционируются верхним и нижним удерживателями сухожилий малоберцовых мышц. Под­вывих или вывих сухожилий развиваются после травм с разры­вом удерживателей, преимущественно верхнего.

Возникают поврежедния часто при резком фор­сированном сокращении малоберцовых мышц с фор­сированным подошвенным сгибанием и эвер­сией стопы. При этом сухожилия смещаются кпереди относительно наружной лодыжки.
Разделяют повреждения на свежие и застарелые. Свежие повреждения диагностируются на основании анамнеза и локального статуса. При хроническом подвывихе в анамнезе есть данные на смещение сухожилий при эверсии стопы. Боль выражена слабее, чем в свежем случае, и пациент обычно жалуется на тупую ноющую боль и ощущения периодического подвывиха сухожилий. Пол­ный разрыв удерживателя отличается от частичного тем, что сухожилие смещается кпереди наружной лодыжки при ак­тивной эверсии стопы. Рассмотренную патологию иногда путают с растяжением латеральных связок го­леностопного сустава, но данные повреждения имеют существенные различия.